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| FARMACOLOG�A |
| El declive de las �superaspirinas� |
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ISABEL PERANCHO
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| Ilustraci�n: Ajubel
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Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) llegaron al mercado espa�ol en 2000 y en unos meses se hicieron con entre el 10% y el 30% de las recetas de medicaci�n antiinflamatoria. Buena parte de su �xito residi� en las fabulosas expectativas generadas en las campa�as de marketing previas a su lanzamiento: eran tan eficaces como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) cl�sicos, cuyo exponente m�s conocido es la aspirina, pero no presentaban su principal efecto secundario, las complicaciones gastrointestinales, que afectan al 25% de los consumidores . Gracias a estas propiedades se les bautiz� como superaspirinas. Pero el tiempo ha demostrado que este mote no era acertado. La investigaci�n ha desatado la controversia sobre su seguridad cardiovascular y la pasada semana un estudio ha vuelto a matizar su efecto gastroprotector. Adem�s, la administraci�n sanitaria espa�ola decidi� el pasado a�o supervisar su prescripci�n debido a su elevado coste. Las recetas han acusado la medida. �Est�n los coxibs de capa ca�da?
Tres a�os despu�s de su fulgurante llegada al mercado espa�ol, los antiinflamatorios inhibidores selectivos de la COX-2 viven sus peores momentos. Fuentes de Merck Sharp & Dohme (MSD), compa��a que comercializ� el primer coxib (rofecoxib), reconocen que sus ventas han ca�do en un 40% en los �ltimos meses, despu�s de que el Ministerio de Sanidad exigiera el pasado mes de julio el visado o visto bueno de un inspector de farmacia para todas las recetas de estos productos prescritas por los m�dicos (en Andaluc�a esta medida se introdujo en febrero de 2001).
Esta decisi�n ha soliviantado a gran parte de los profesionales, que afirma que atenta contra su libertad de prescripci�n y aduce que responde �nicamente a motivos econ�micos, no sanitarios ni cient�ficos.
Sin embargo, son muchos los especialistas que reconocen que las ventajas que propiciaron su espectacular �xito fueron �exageradas� al principio. �Las expectativas iniciales de eficacia y seguridad no se correspond�an con lo que era la realidad�, afirma Emilio Mart�n Mola, jefe del Servicio de Reumatolog�a del hospital La Paz de Madrid. �Es evidente que significan una aportaci�n, pero �sta es menor de lo que se esperaba en su momento�, a�ade Luis �ngel Garc�a Rodr�guez, director del Centro Espa�ol de Investigaci�n en Farmacoepidemiolog�a.
RESTRICCIONES. El mercado de los coxibs se est� acotando cada d�a m�s. De un primer momento de uso excesivo y, en ocasiones, indiscriminado, se ha pasado a un empleo m�s restringido, en buena parte debido a los resultados de nuevas investigaciones cient�ficas y sobre todo a las medidas restrictivas impulsadas por la administraci�n sanitaria.
Porque si algo ha caracterizado la corta historia de estos f�rmacos es la controversia que ha propiciado su elevado precio, hasta siete veces m�s caros que un antiinflamatorio convencional. �Si hubiera sido similar al de otros productos no habr�a habido mayores problemas, pero la controversia cient�fica ha estado tambi�n marcada por este factor�, considera Garc�a Rodr�guez.
La realidad es que en los �ltimos tiempos pocos grupos farmacol�gicos han generado tanta literatura m�dica y debates tan apasionados como los protagonizados por estos productos. De f�rmacos superpoderosos �se les bautiz� como superaspirinas� han pasado a ser objeto de estrecha vigilancia. �El motivo? Se propugnaban como la alternativa ideal a uno de los grupos de medicamentos m�s utilizados por la poblaci�n, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuyos exponentes m�s conocidos son la aspirina, el ibuprofeno y el diclofenaco (Voltaren).
Su potencia analg�sica es tan eficaz para tratar una amplia variedad de s�ntomas dolorosos que resultan muy atractivos para pacientes y m�dicos.
En Espa�a, en 1999 se vendieron m�s de 31 millones de envases de esta medicaci�n (sin contar con el �cido acetilsalic�lico), que fueron consumidos por alrededor de seis millones de personas. El Sistema Nacional de Salud tuvo que desembolsar 222 millones de euros. S�lo las ventas de analg�sicos y antit�rmicos (para la fiebre) fueron superiores (53 millones de envases).
La popularidad de estos f�rmacos ya era motivo de preocupaci�n para los m�dicos y las administraciones sanitarias, aunque no estrictamente por las mismas razones. La principal limitaci�n para el empleo de AINE es la aparici�n de efectos adversos gastrointestinales, desde molestias hasta complicaciones ulcerosas, como hemorragias y perforaciones que pueden, incluso, llegar a causar la muerte.
TOXICIDAD. Seg�n datos de la encuesta EPISER realizada entre 1998 y 1999 por la Sociedad Espa�ola de Reumatolog�a (SER) y publicados en 2002, el 24% de los consumidores nacionales de este tipo de medicamentos (es decir, dos millones de personas) experimenta cada a�o alg�n tipo de toxicidad g�strica. Otras estimaciones se�alan que anualmente se producen por este motivo m�s de 25.000 hemorragias y 2.000 muertes. Este riesgo es m�s acusado en los pacientes que requieren tomar esta medicaci�n de forma cr�nica. Este es el caso de los afectados por enfermedades inflamatorias como la artrosis (entre el 60% y el 80% de los mayores de 65 a�os la sufre) y la artritis reumatoide (la padece el 0,5% de la poblaci�n).
Pero a las autoridades sanitarias les inquieta adem�s el gasto asociado a estas complicaciones. Los datos del estudio EPISER indican que los problemas digestivos relacionados con el consumo de AINE generan cada a�o m�s de un mill�n y medio de consultas m�dicas, un 15% de los afectados requiere someterse a una endoscopia y medio mill�n de personas precisa tomar un f�rmaco gastroprotector. La factura final para resolver las consecuencias indeseables de la terapia antiinflamatoria supera anualmente los 300 millones de euros.
Este es el escenario en el que a principios de 2000 irrumpen en el mercado los COX-2. MSD lanz� en enero rofecoxib y Pfizer/Pharmacia coloc� celecoxib en las farmacias en agosto. Ambos productos llegaban precedidos por los mejores augurios. Su estrategia de penetraci�n se bas� en publicitar una eficacia equiparable a la de los AINE, pero con un perfil m�s favorable de efectos secundarios gastrointestinales.
Los ensayos cl�nicos patrocinados por las compa��as fabricantes (VIGOR de MSD y CLASS de Pfizer/Pharmacia) revelaron hasta un 50% de disminuci�n de complicaciones graves entre los pacientes de artrosis y artritis reumatoide (patolog�as en los que est� autorizado su uso en Espa�a) que consumieron estos productos en comparaci�n con aquellos que tomaron otros AINE.
Impulsada por estos datos y sobre todo por la espectacular campa�a promocional desatada por ambos laboratorios, la comunidad m�dica nacional recibi� a los coxibs con los brazos abiertos. Su consumo se dispar� a mediados de 2000 y continu� subiendo hasta agosto de 2001. Un an�lisis realizado en Toledo en este periodo revel� que en poco tiempo se hicieron con el 7% de todas las prescripciones de AINE, aunque debido a su precio su participaci�n en la factura de farmacia fue del 29%.
Este �xito hizo saltar las alarmas de los organismos sanitarios y se pusieron en marcha las primeras estrategias para frenar su ascenso. A mediados de 2000, el Ministerio de Sanidad propici� un acuerdo con los colectivos profesionales implicados en su dispensaci�n, la SER y la Sociedad Espa�ola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), con el fin de evitar su empleo indiscriminado y limitarlo a pacientes de artrosis y artritis reumatoide con mayor riesgo de complicaciones digestivas (aquellos con antecedentes de �lcera o hemorragia, los que reciben simult�neamente terapia con anticoagulantes como aspirina o con corticoides orales y poblaci�n mayor de 65 a�os).
Pero el primer varapalo serio se produjo en el verano de 2001 a ra�z de la publicaci�n de una revisi�n de los estudios con estos f�rmacos publicada en la revista 'JAMA' y que cuestion� su seguridad cardiovascular. Este trabajo recibi� serias cr�ticas, pero motiv� que la Agencia Espa�ola del Medicamento emitiera una nota informativa advirtiendo de los riesgos cardiovasculares de los coxibs debido a su falta de acci�n antiplaquetaria (un efecto cardioprotector que s� tienen muchos AINE cl�sicos). Las ventas empezaron a resentirse.
La puntilla lleg� el pasado julio con la implantaci�n del visado, una resoluci�n que se ha revelado como un eficaz factor disuasorio para la dispensaci�n de estos agentes. La SER considera que este hecho representa una �discriminaci�n� para los pacientes, ya que la incomodidad de este tr�mite burocr�tico (cuando exige al enfermo desplazarse para obtener el visado del inspector de farmacia o, como ocurre en Asturias o el Pa�s Vasco, cuando s�lo los especialistas pueden emitir la receta) limita su acceso a unos f�rmacos que pueden beneficiarles. MSD, que ha recurrido la medida ante los tribunales, estima en 16.000 los enfermos que han dejado de tomar COX-2 tras esta decisi�n.
INDIVIDUALIZAR. Los especialistas coinciden en la importancia de individualizar cada caso a la hora de elegir el tratamiento. �Toma el enfermo aspirina, es portador de la bacteria causante de la �lcera (Helicobacter pylori), padece hipertensi�n no controlada, est� polimedicado? Son algunos de los factores a tener en cuenta para decantarse por una u otra opci�n. Antoni Sis�, vicepresidente de semFYC, contrapone el siguiente ejemplo al argumento econ�mico: ��Qu� hacer con un enfermo de riesgo polimedicado al que si le das un AINE y un gastroprotector le a�adir�s cuatro pastillas m�s al d�a cuando quiz� puedes dar una sola de un COX-2 y favorecer que cumpla mejor la terapia?�.
M�s all� de la controversia econ�mica, a medida que ha aumentado su empleo van surgiendo nuevos datos que matizan sus ventajas cl�nicas. Las investigaciones muestran que su toxicidad renal y cardiovascular es similar a la de los otros AINE y su potencial gastroprotector se delimita cada d�a m�s a grupos seleccionados de pacientes. Cuarenta hospitales espa�oles participan actualmente en un estudio auspiciado por la Asociaci�n Espa�ola de Gastroenterolog�a que est� evaluando el riesgo de hemorragia digestiva asociado a los coxibs. Seg�n el coordinador de este trabajo, el gastroenter�logo �ngel Lanas, los datos preliminares muestran que s� son seguros a nivel g�strico. �Pero hasta qu� punto? �Son m�s eficaces que asociar un gastroprotector al AINE? Seg�n un trabajo publicado en el New England la pasada semana, ambas pautas obtienen resultados similares. Unos ver�n la botella medio llena, otros, medio vac�a.
 Gr�fico: La factura antiinflamatoria (versi�n pdf para imprimir)
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| Lucha de titanes para copar el mercado |
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Los dos gigantes farmac�uticos que comercializan coxibs, MSD y Pfizer/Pharmacia, libran desde hace cuatro a�os una batalla sin cuartel por hacerse con el multimillonario mercado de la medicaci�n antiinflamatoria. La contienda se desarrolla en varios frentes:
Publicidad. MSD se gast� 160 millones de euros en la publicidad de su antiinflamatorio rofecoxib en EEUU el a�o en que lanz� el f�rmaco al mercado (1999), m�s de lo que compa��as como Pepsi o Budweiser invirtieron en promocionar sus productos. De hecho, en EEUU, donde los medicamentos con receta se pueden publicitar directamente al consumidor, estos agentes ocupan los primeros puestos entre los m�s anunciados y su consumo ha crecido espectacularmente.
La batalla publicitaria entre ambos productos ha sido objeto de cr�ticas por parte de la agencia estadounidense del medicamento, la FDA. Este organismo ha llegado a amonestar a MSD en varias ocasiones por minimizar en la informaci�n algunos de los riesgos asociados al consumo de su producto, un dato imprescindible cuando se menciona el nombre y la indicaci�n de un medicamento.
Prospectos. Uno de los cap�tulos m�s llamativos es la pugna que mantienen ambos laboratorios por la informaci�n que contienen los envases acerca del perfil de seguridad del producto. Rofecoxib parece inhibir la COX-2 de forma m�s potente que su competidor, hecho que explica algunos de las diferencias en los etiquetados.
La FDA no permiti� inicialmente que los coxibs retiraran de �stos la advertencia com�n a todos los AINE de que pueden producir problemas gastrointestinales. Ambas farmac�uticas publicaron despu�s los estudios para demostrar que la incidencia de estos trastornos era menor. En 2001 la agencia permiti� a MSD a�adir estas bondades en el prospecto de rofecoxib (en Espa�a no se ha modificado en este sentido), algo que se le neg� a celecoxib. Pero Pfizer tampoco se fue de vac�o. Su producto puede anunciar que no aumenta el peligro de sufrir un evento cardiovascular. Rofecoxib debe advertir que incrementa el riesgo coronario. En Espa�a, en el prospecto de este �ltimo se se�ala su falta de acci�n antiplaquetaria.
Nuevas indicaciones. El pr�ximo escenario de la lid entre ambas compa��as ser� el oncol�gico. Las dos preparan alrededor de 100 estudios que eval�an el potencial anticanceroso de los COX-2 en procesos como el c�ncer de colon, el de mama o el de pulm�n. Esta investigaci�n est� en las primeras fases, pero ya hay datos prometedores.
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